COPD GOLD 2019 - Hướng dẫn điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

1. Đôi nét về Gold COPD 2019

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính – COPD đã trở thành một trong những mối quan tâm lớn nhất đối với sức khỏe toàn cầu. Theo Hướng dẫn Toàn cầu về COPD 2019, COPD được xếp hạng là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4 trên toàn thế giới.

Tuy nhiên, COPD cũng là một bệnh lý có thể phòng ngừa và kiểm soát được, đặc trưng bởi sự hạn chế luồng không khí dai dẳng, tiến triển và liên quan đến sự tăng cường phản ứng viêm mạn tính của đường thở và phổi đối với các hạt hoặc khí độc hại.

Để cải thiện kết quả chẩn đoán và điều trị COPD, Chiến lược toàn cầu về chẩn đoán, quản lý và phòng ngừa COPD, Sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (GOLD) đã được tạo ra vào năm 2001. Và mỗi năm, một báo cáo mới sẽ được tạo ra, dựa trên kết quản phân tích các nghiên cứu về COPD được công bố, là tài liệu tham khảo tốt nhất giúp các bác sĩ có được hướng điều trị COPD tốt nhất cho người bệnh.

Vậy Sáng kiến toàn cầu về chẩn đoán, quản lý và phòng ngừa bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính năm 2019 – COPD Gold 2019 có những điểm gì thay đổi?

Gold COPD 2019 được xây dựng dựa trên những thay đổi được giới thiệu trong bản cập nhật Gold COPD 2017, nhưng thực hiện những sửa đổi đáng kể đối với các khuyến nghị về thuốc điều trị COPD.

• COPD Gold 2019 đánh giá tách biệt các biện pháp chức năng phổi với điểm số triệu chứng hô hấp vì chức năng phổi chỉ tương quan yếu với các triệu chứng và sự suy giảm tình trạng sức khỏe.
• COPD Gold 2019 đưa ra khuyến nghị cho về việc sử dụng thuốc điều trị ban đầu và điều trị duy trì ở người bệnh COPD cần dựa trên nguy cơ trầm trọng và điểm đánh giá triệu chứng, cùng với việc xem xét số lượng bạch cầu ái toan trong máu.
• Quản lý các đợt cấp nặng hiện nay để ngăn chặn các đợt cấp nặng trong tương lai, có thể cần thêm một loại thuốc khác vào phác đồ điều trị duy trì của người bệnh.

Chi tiết hơn về các điểm này, cùng tìm hiểu ở nội dung kế tiếp đây nhé!

2. Hướng đi mới trong điều trị COPD theo Gold 2019

Dưới đây là các điểm mới trong COPD GOLD 2019:

2.1. Về chẩn đoán và đánh giá COPD

Gold COPD 2019 tiếp tục khuyến nghị chẩn đoán và đánh giá bệnh COPD như trong phiên bản năm 2017. Bất kỳ bệnh nhân nào bị khó thở, ho mãn tính hoặc có nhiều đờm nên được đánh giá thêm để xác định có bị COPD hay không. Ngoài ra, để cung cấp thêm các thông tin cho chẩn đoán, cần tìm hiểu thêm về sự tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ gây COPD như thuốc lá, di truyền,… của người bệnh.

Để xác nhận một người có bị COPD, cần phải thực hiện phép đo phế dung để đánh giá mức độ tắc nghẽn luồng không khí.

• Khi thực hiện bài kiểm tra này, người bệnh cần thở ra hết sức có thể vào một ống dẫn nối với máy đo phế dung. Tổng thể tích thở ra từ phổi được gọi là tổng thể tích khi thở ra gắng sức trong một lần – FVC. Tỷ lệ phần trăm FVC được đẩy ra trong 1s đầu tiên (FEV₁) trên FVC ở người bị bệnh COPD sẽ nhỏ hơn 0,7.
• Nếu tỉ lệ FEV₁/FVC nằm giữa 0,60 và 0,80 thì nên đo phế dung lặp lại để chẩn đoán chắc chắn hơn.

Còn khi đánh giá mức độ bệnh của người bệnh COPD cần phải xem xét 3 yếu tố:

1. Xác định mức độ giới hạn luồng khí.
2. Đánh giá ảnh hưởng của COPD đối với tình trạng sức khỏe của người bệnh.
3. Đánh giá nguy cơ của các rủi ro (như mức độ tiến triển của bệnh, khả năng nhập viện, tử vong) mà người bệnh có thể gặp phải trong tương lai.

Để xác định được các yếu tố này, Gold 2019 khuyến nghị rằng cần phải xem xét các nội dung sau đây một cách độc lập.

Mức độ nghiêm trọng của tình trạng giới hạn luồng không khí: Mức độ giới hạn luồng không khí được phân thành 4 mức độ, dựa trên %FEV₁, như hình 1. Tăng cấp độ  đo phế dung (Gold 1-4) tương ứng với mức độ giới hạn luồng không khí nặng hơn, biểu thị bằng FEV1 nhỏ hơn.

Hình 1. Phân loại mức độ giới hạn luồng không khí ở bệnh nhân mắc COPD

Mức độ các triệu chứng COPD và tác động của COPD đối với tình trạng sức khỏe của người bệnh:

Một biện pháp được sử dụng để đánh giá các triệu chứng và tình trạng sức khỏe của người bệnh COPD là bảng câu hỏi của Hội đồng nghiên cứu Y khoa Anh  - mMRC. Bảng này sử dụng thang điểm từ 0 – 4 để mô tả chứng khó thở.

Tuy nhiên, ngoài khó thở, COPD còn có nhiều triệu chứng khác, và do đó nên đánh giá toàn diện hơn bằng thang điểm CAT^TM.

Trong CAT ™, bệnh nhân cần trả lời 8 vấn đề, bằng cách mô tả các triệu chứng của họ. Mỗi vấn đề sẽ có thang điểm từ 0 đến 5. Điểm cao hơn cho thấy tác động nghiêm trọng hơn. Tổng điểm đánh giá nằm từ 0 – 40 điểm.

Hình 2. Thang điểm mMRC

Hình 3. Thang điểm CAT

Tiền sử các đợt cấp vừa và nặng trong năm trước, cùng nguy cơ trong tương lại: Bệnh nhân có tiền sử các đợt COPD cấp cần phải nhập viện, điều trị bằng thuốc orticosteroid đường uống (OCS) và / hoặc kháng sinh rất có thể sẽ bị các đợt COPD cấp thường xuyên (≥2 mỗi năm) trong tương lai.

>>> TỔNG HỢP LẠI: Căn cứ vào tất cả các yếu tố trên (kết quả đo khí phế dung, mức độ các triệu chứng, rủi ro trong tương lai), người bệnh COPD sẽ được phân vào các nhóm ABCD:

Gold 2019 nhấn mạnh rằng đánh giá mức độ nghiêm trọng của triệu chứng và nguy cơ rủi ro chỉ được khuyến nghị làm cơ sở để xác định liệu pháp điều trị ban đầu mà không được sử dụng để đánh giá tình trạng bệnh của bệnh nhân trong quá trình theo dõi.

cho trị liệu. Các điểm số này được sử dụng như một điểm dừng để đưa ra quyết định trị liệu khi bệnh nhân gặp ít triệu chứng (CAT ™ <10) trở lên (CAT ™ 10) ( Hình 2 ). 2,12Bệnh nhân có các triệu chứng không đáp ứng với các loại thuốc được đề nghị nên được chuyển đến bác sĩ chuyên khoa phổi. 13

2.2. Về lựa chọn liệu pháp ban đầu đã được đơn giản hóa

Gold COPD 2017 đã đưa ra khuyến nghị lựa chọn liệu pháp điều trị ban đầu dựa trên mô hình phân loại nhóm bệnh COPD ABCD như hình. Mỗi nhóm bệnh nhân A, B, C, hoặc D sẽ có một “lộ trình điều trị ưu tiên” và Gold COPD 2017 đã hướng dẫn bác sĩ lựa chọn điều trị ban đầu và cách điều trị leo thang hoặc giảm leo thang tùy theo đặc điểm bệnh của bệnh nhân.

Điều này có nghĩa là mỗi người bệnh, ngay từ đầu sẽ được bác sĩ đánh giá và xếp loại vào trong các nhóm bệnh nhân A, B, C, D và đi theo con đường điều trị riêng cho từng nhóm bệnh này. COPD Gold 2017 không hướng dẫn sẽ nên điều trị thế nào nếu “hồ sơ lâm sàng của người bệnh COPD thay đổi”.

Gold COPD 2019 đã cố gắng giải quyết sự thiếu xót này bằng cách phân tách rõ ràng các khuyến nghị cho phác đồ điều trị ban đầu (hiện đã được đơn giản hóa), từ các khuyến nghị về cách leo thang hoặc giảm keo thang trị liệu dựa trên những thay đổi về nhịp thở hoặc tần suất xuất hiện, mức độ đợt cấp.

Thông qua COPD Gold 2019, lần đầu tiên số lượng bạch cầu ái toan trong máu đã được sử dụng như một dấu ấn sinh học giúp định hướng lựa chọn điều trị.

• Các nghiên cứu cho thấy số lượng bạch cầu ái toan trong máu không “đáng tin” để dự báo nguy cơ trầm trọng nhưng luôn “tiên đoán” về hiệu quả của Corticosteroid dạng hít (ISC) trong việc làm giảm nguy cơ trầm trọng. Số lượng bạch cầu ái toan thấp được dự đoán là có nguy cơ mắc bệnh viêm phổi cao hơn. Do đó, đánh giá số lượng bạch cầu ái toan trong máu có thể được sử dụng như hướng dẫn trong thực hành lâm sàng giúp lựa chọn phương pháp điều trị.

>>> ĐI SÂU HƠN VỀ CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ COPD TRONG GOLD COPD 2019:

Thuốc giãn phế quản vẫn là phương pháp điều trị ban đầu được đề nghị cho bệnh nhân COPD ở nhóm A, B và C.

• Đối với bệnh nhân thuộc nhóm A, tùy thuộc vào cường độ và tần suất các triệu chứng thì có thể lựa chọn thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn hoặc tác dụng dài.
• Nhưng đối với bệnh nhân thuộc nhóm B, C cần phải sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài. Thuốc kháng muscarinic tác dụng dài (LAMA) có hiệu quả vượt trội giúp giảm nguy cơ trầm trọng đối với người bệnh nhóm C.
• Còn thuốc điều trị ban đầu cho người bệnh nhóm B cần phụ thuộc vào cường độ của các triệu chứng và xem xét số lượng bạch cầu ái toan trong máu. LAMA vẫn là lựa chọn đầu tiên. Tuy nhiên, nếu người bệnh có điểm triệu chứng cao (ví dụ CAT > 20 điểm), thì cần điều trị bằng thuốc giãn phế quản kép với LAMA và thuốc chủ vận beta tác dụng dài (LABA). Nếu người bệnh nhóm D, có số lượng bạch cầu ái toan trong máu ≥300 tế bào / μl, có thê xem xét sử dụng LABA + ICS cho liệu pháp ban đầu.

3. Đánh giá điều chỉnh điều trị

Sau điều trị, GOLD khuyên rằng cần đánh giá để xác định rằng:

Liệu các mục tiêu điều trị đặt ra (ví dụ như giảm các triệu chứng và nguy cơ trầm trọng trong tương lai) đã đạt được hay chưa. Nếu chưa, thì điều gì khiến không đạt được mục tiêu điều trị như người bệnh không tuân thủ nghiêm ngặt phác đồ điều trị, hoặc kỹ thuật hít thuốc kém,…

Khi đánh giá, bác sĩ cũng cần xem xét các can thiệp phi dược lý như phục hồi chức năng phổi và cai thuốc lá.

4. Nâng cao và giảm leo thang dược lý

Nếu người bệnh đáp ứng tốt với điều trị ban đầu sẽ tiếp tục áp dụng phương pháp điều trị này. Tuy nhiên, nếu kết quả điều trị không như mong đợi, chứng khó thở kéo dài, nguy cơ đợt cấp hoặc cả hai, theo GOLD COPD 2019 cần thực hiện các khuyến nghị về sửa đổi trị liệu như hình. Cụ thể, các bác sĩ cần xác định đặc điểm của các triệu chứng cần được điều trị là gì (khó thở hoặc nguy cơ đợt cấp) và liệu pháp điều trị nào người bệnh đang sử dụng. Căn cứ vào đó để xác định bước điều trị tiếp theo.  

Cần lưu ý thêm rằng tất cả các khuyến nghị này được áp dụng cho bất kỳ bệnh nhân nào được phân nhóm A, B, C hoặc D.

4.1. Triệu chứng khó thở

Nếu một bệnh nhân tiếp tục bị khó thở khi đang điều trị bằng LABA + ICS, GOLD COPD 2019 khuyên nên điều trị theo thang điểm đến LABA + LAMA + ICS. 

• Nếu một bệnh nhân đang sử dụng liệu pháp đơn trị liệu LAMA và vẫn cảm thấy khó thở, việc điều trị của họ nên được nâng lên thành liệu pháp điều trị giãn phế quản kép bằng LABA + LAMA. 
• Nếu một bệnh nhân hiện đang sử dụng LABA + LAMA và vẫn còn khó thở, GOLD khuyên bạn nên cân nhắc thay đổi sang một thiết bị hít khác hoặc dạng hoạt chất khác, cũng như thực hiện các cuộc điều tra để tìm kiếm các nguyên nhân gây khó thở khác như suy tim hoặc rung tâm nhĩ. 

4.2. Đợt cấp COPD

Đối với những bệnh nhân có đợt cấp kéo dài khi điều trị đơn trị liệu LABA hoặc LAMA, GOLD COPD 2019 khuyên bạn nên leo thang đến LABA + LAMA hoặc LABA + ICS tùy thuộc vào số lượng bạch cầu ái toan trong máu của bệnh nhân.

Dữ liệu thử nghiệm gần đây đã chỉ ra rằng trong dân số này LABA + ICS hiệu quả hơn LABA + LAMA trong việc ngăn chặn sự đợt cấp. 

Khuyến cáo sử dụng liệu pháp LABA + ICS nếu số lượng bạch cầu ái toan trong máu của bệnh nhân là:

• ≥ 300 tế bào / µl hoặc
• ≥ 100 tế bào / µl  và bệnh nhân đã có ít nhất hai đợt cấp tính vừa phải (nghĩa là cần điều trị bằng kháng sinh và / hoặc thuốc tiên dược) hoặc một đợt cấp nặng (tức là nhập viện). 

Đối với những bệnh nhân không thuộc các tiêu chí trên, nên chuyển sang LABA + LAMA vì có rất ít khả năng được hưởng lợi từ việc điều trị bằng ICS. Có bằng chứng cho thấy họ có nguy cơ mắc bệnh viêm phổi cao hơn. 

Nếu bệnh nhân đã sử dụng LABA + ICS và đang tiếp tục phát triển các đợt cấp nghiêm trọng hơn thì COPD GOLD 2019 khuyến nghị leo thang ba bậc với LABA + LAMA + ICS.

Nếu bệnh nhân đang dùng LABA + LAMA, điều trị leo thang lại phụ thuộc vào số lượng bạch cầu ái toan trong máu. 

Nếu nó ít hơn 100 tế bào / µl thì khả năng đáp ứng có lợi với ICS rất thấp và do đó, đường leo thang được đề nghị thông thường là liệu pháp macrolide hoặc thêm chất ức chế phosphodiesterase-4 theo kiểu hình của bệnh nhân. 

Nếu số lượng bạch cầu ái toan là ≥100 tế bào / µl thì nên tăng cường 3 bậc điều trị.

4.3. Giảm leo thang điều trị

Các chiến lược giảm leo thang hiện chỉ giới hạn ở những bệnh nhân đang sử dụng ICS. Khi này, quyết định giảm leo thang điều trị có thể được xem xét nếu:

• Bệnh nhân bị viêm phổi.
• Có một dấu hiệu không phù hợp với ICS ngay từ lần đầu sử dụng chúng.
• Không có phản ứng, nghĩa là không có sự thay đổi về tần xuất các đợt COPD cấp sau khi áp dụng trị liệu với ICS.

Giảm leo thang điều trị cũng có thể được xem xét ở những bệnh nhân mắc COPD có triệu chứng cải thiện tốt hơn sau khi điều trị. Đối với những bệnh nhân đã điều trị giảm leo thang, điều quan trọng là phải theo dõi họ dưới sự giám sát y tế chặt chẽ để đảm bảo rằng phác đồ điều trị giảm leo thang này cho kết quả điều trị tốt hơn.

4.4. Liệu pháp phi dược lý

GOLD COPD 2019 đã cập nhật các bằng chứng và khuyến nghị về liệu pháp phi dược lý và đưa ra các khuyến nghị, dựa trên nhóm GOLD của bệnh nhân về việc sử dụng các phương pháp này như một phần của quản lý ban đầu.

Các phương pháp không dùng thuốc, bao gồm cai thuốc lá và phục hồi chức năng phổi, là các thành phần thiết yếu của quản lý COPD và thường có tác động lớn hơn so với điều trị bằng thuốc. Do đó, tất cả người bệnh COPD nên phối hợp biện pháp “phi dược lý” và “dược lý”.

5. Kết luận

Các khuyến nghị mới trong GOLD GOLD 2019 thể hiện những tiến bộ quan trọng trong việc phát triển trị liệu dược lý một cách cá thể hóa cho bệnh nhân mắc COPD. Một sự kết hợp của dấu ấn sinh học lâm sàng - bạch cầu ái toan hiện đang được sử dụng để xác định phương pháp điều trị ban đầu tối ưu và làm rõ về cách thức đánh giá, hiệu chỉnh thay đổi các bước điều trị tiếp theo.

Ds. Thu Hương