Điểm nổi bật của GOLD 2018: Cách tiếp cận mới trong điều trị COPD

1. Tổng quan về Gold COPD 2018

GOLD - Hiệp hội sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính được hình thành nhằm giáo dục, thúc đẩy sự hiểu biết của toàn xã hội về loại bệnh lý mạn tính vô cùng nguy hiểm này, đồng thời giúp thiết lập các tiêu chuẩn quản lý, kiểm soát bệnh hiệu quả nhất.

Và các bản khuyến nghị của GOLD sẽ được cập nhật và sửa đổi một cách thường xuyên dựa trên bằng chứng lâm sàng và các hướng dẫn đã được thiết lập về COPD.

Các bản sửa đổi lớn đã được thực hiện vào năm 2006, 2011 và 2017.  Còn Gold Copd năm 2018 đã được đánh giá là một bản cập nhật nhỏ trên cơ sở hướng dẫn Gold Copd 2017, tập trung về các thuốc điều trị COPD và cách thức lựa chọn thuốc điều trị này cho người bệnh COPD.

Bước sang phần 2 để tìm hiểu chi tiết hơn về điều này nhé!

2. Các điểm mới trong quản lý bệnh COPD theo Gold 2018

Dưới đây là những điểm mới trong quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính của bản cập nhật Gold Copd 2018.

2.1. Định nghĩa COPD

Theo Gold, COPD là một bệnh lý hô hấp phổ biến, có thể phòng ngừa và điều trị được, đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và hạn chế luồng khí do các bất thường ở đường thở và/hoặc phế nang do tiếp xúc với các hạt hoặc khí độc.

Trong phiên bản năm 2017, GOLD đã sửa đổi định nghĩa về COPD, bổ sung các triệu chứng hô hấp dai dẳng như một phần tất yếu của bệnh COPD. Tuy nhiên, lý do đằng sau tạo nên điều này không được nêu rõ và định nghĩa năm 2018 đã được đưa ra.

Cơ chế bệnh sinh COPD bao gồm stress oxy hóa, mất cân bằng protease-antiprotease, các chất trung gian và quá trình viêm.

2.2. Chuẩn đoán và đánh giá ban đầu

Tiêu chuẩn chẩn đoán COPD theo Gold dựa trên 3 yếu tố:

• (1) Sự tắc nghẽn luồng không khí bằng tỷ lệ phần trằm FVC được đẩy ra trong 1s đầu tiên (FEV1)/FVC bắt buộc phải nhỏ hơn 0,7, trong đó cần xác nhận sự giới hạn luồng không khí này là kéo dài.
• (2) Các triệu chứng khó thở, ho mãn tính, sản xuất đờm nhầy hoặc thở khò khè.
• (3) Tiếp xúc đáng kể với các chất kích thích độc hại, ví dụ như tiền sử hút thuốc lá, hoặc phơi nhiễm với các môi trường ô nhiễm khác.

Trong Gold Copd 2018, Gold khuyến nghị cần thực hiện phép đo phế dung lặp lại cho bệnh nhân có tỷ lệ FEV 1 / FVC ban đầu trong khoảng 0,6 đến 0,8. Vì giá trị này có thể cải thiện ở lần đo sau, do dao động sinh học. Nếu FEV 1 / FVC < 0,60 thì ít có khả năng trở về 0,70.

Trước giờ Gold rất chú trọng đến phương pháp đo phế dung, điều cần thiết cho chẩn đoán COPD của các bác sĩ lâm sàng. Kể từ khi thành lập, Gold đã đưa ra tỉ lệ FEV 1 / FVC dưới 0,70 để chẩn đoán xác định COPD, đây là một điểm đã gây ra tranh cãi lớn. Các bản cập nhật Gold sau đó đã thảo luận về cách tiếp cận thay thế, sử dụng giới hạn FEV 1 / FVC thấp hơn giá trị bình thường, nhưng cuối cùng khẳng định lại việc sử dụng FEV 1 / FVC dưới 0,70.

Phép đo phế dung sàng lọc không được khuyến cáo cho bệnh nhân không có triệu chứng, ngay cả khi những người này có các yếu tố nguy cơ.

Hầu hết, các nghiên cứu về bệnh nhân phổi tắc nghẽn mãn tính đều xác định mức độ phơi nhiễm đáng kể với thuốc lá là 10 năm. Tuy nhiên, GOLD không đề cập đến việc định lượng tiền sử hút thuốc lá của bệnh nhân COPD.

Còn về việc đánh giá mức độ của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, Gold 2018 vẫn tiếp tục sử dụng đánh giá từ Gold 2017 để phân người bệnh vào các nhóm A, B, C, D. Họ được đặt vào các nhóm A đến D trên cơ sở tần số đợt cấp dọc theo trục y và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng theo trục x.

>>> Xem thêm: COPD GOLD 2019.

2.3. Bằng chứng và khuyến nghị về quản lý COPD giai đoạn ổn định

Gold 2018 nêu rõ rằng mục tiêu điều trị cho người bệnh COPD bao gồm:

• Giảm triệu chứng (gồm cải thiện năng lực tập thể dục và tình trạng sức khỏe tổng thể).
• Giảm rủi ro khiến các triệu chứng tiến triển trầm trọng hơn và tử vong.

* Giảm thiểu rủi ro:

Cần giảm thiểu phơi nhiễm tích lũy và kéo dài với thuốc lá và các yếu tố nguy cơ khác bao gồm cả ô nhiễm không khí trong nhà và ngoài trời. Gold COPD 2018 đã khuyến nghị điều này. Tuy nhiên, từ đây mọi điều có lẽ nên được mở ra một cách triệt để hơn, chú trọng hơn về cách điều trị cụ thể cho những người bệnh COPD sử dụng thuốc lá. Nhiều người bệnh sử dụng thuốc lá điện tử để cai thuốc lá nhưng hiệu quả cai thuốc lá đến đâu thì vẫn chưa chắc chắn. Và tài liệu Gold 2018 chưa đưa ra bất kỳ khuyến nghị nào liên quan đến việc sử dụng thuốc lá điện tử.

Gold cũng khuyến nghị nên tiêm vắc xin cúm và phế cầu khuẩn cho bệnh nhân mắc COPD. Điều này phù hợp với khuyến nghị của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh. Dẫu vậy, vẫn còn thiếu dữ liệu thuyết phục về lợi ích của việc tiềm vắc xin phế cầu khuẩn ở người bệnh COPD.

* Phác đồ điều trị:

Các khuyến nghị của Gold về leo thang và giảm thiểu điều trị dựa trên mức độ của các triệu chứng và các đợt COPD cấp trầm trọng chứ không phải mức độ tắc nghẽn luồng không khí. Và việc điều trị cần cá thể hóa dựa trên hồ sơ bệnh án của người bệnh cũng như cân nhắc các yếu tố khác bao gồm: thuốc sẵn có, chi phí, ưu tiên của bệnh nhân và khả năng sử dụng thiết bị phân phối thuốc.

Gold cũng nhấn mạnh việc lựa chọn các thiết bị phân phối thuốc cụ thể bởi một số người bệnh bị yếu cơ hô hấp hoặc rối loạn vận động sẽ gặp khó khăn khi sử dụng chúng. Và theo đó, gold 2018 khuyến nghị rằng cần giáo dục và đánh giá lại việc sử dụng và kỹ thuật sử dụng thuốc ở mỗi lần khám.

Liệu trình điều trị dược lý được mô tả trong hình sau:

Nhóm A:

• Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn nếu triệu chứng không liên tục và thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài đối với các triệu chứng ở mức độ thấp.
• Căn cứ vào đáp ứng thuốc để điều trị duy trì hoặc chuyển thuốc giãn phế quản khác.

Nhóm B:

• Nên sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài (LAMA hoặc LABA) cho người bệnh nhóm B.
• Nếu các triệu chứng không cải thiện, kết hợp kép hai thuốc LAMA/LABA.

Nhóm C:

• Đối với người bệnh có đợt cấp thường xuyên, mức độ triệu chứng nhẹ hơn, khuyến nghị nên ưu tiên sử dụng đơn trị liệu LAMA.
• Nếu bệnh nhân có những đợt kích phát dai dẳng, cần điều trị leo thang, ưu tiên kết hợp LAMA/LABA so với LABA/ICS. Điều này là bởi theo kết quả của một nghiên cứu cho thấy nguy cơ viêm phổi khi sử dụng ICS.
• Tuy nhiên, một nghiên cứu lớn hơn được công bố gần đây cho thấy tỷ lệ đợt cấp trung bình hoặc nặng khi sử dụng LABA/ICS thấp hơn so với LABA/LAMA.

Nhóm D:

• Đối với những bệnh nhân có mức độ triệu chứng nặng, và các đợt cấp xuất hiện thường xuyên hoặc nặng, liệu pháp điều trị cơ bản có thể bao gồm LAMA, LABA/LAMA hoặc LABA/ICS đến việc điều trị với 3 thuốc LABA/LAMA/ICS hoặc bổ sung roflumilast hoặc macrolide

Gold 2018 đã đưa ra một số bằng chứng nghiên cứu mới chứng minh hiệu quả của liệu pháp ba thuốc LABA/MAMA/ICS.

Việc bổ sung roflumilast hoặc N -acetylcystein có thể được xem xét cho những bệnh nhân bị viêm phế quản mãn tính với các đợt cấp thường xuyên. Một nghiên cứu về việc bổ sung này cho thấy rằng những bệnh nhân COPD trung bình đến nặng có cải thiện tốt hơn, đặc biệt là những người bệnh có tiền sử nhập viện bị bệnh nặng; nhưng có hạn chế vì các tác dụng phụ và chi phí.

Azithromycin sử dụng trong phòng ngừa đợt cấp COPD đã được nghiên cứu ở những bệnh nhân bị tắc nghẽn luồng khí từ trung bình đến rất nặng. Nhưng bằng chứng cho thấy những lợi ích hạn chế chỉ ở những người bệnh có tiền sử hút thuốc từ 65 tuổi trở lên.

Gold khuyến nghị sử dụng thuốc kháng sinh macrolide cho người bệnh nhóm D và không cho nhóm C, mặc dù chúng cũng cho thấy lợi ích phù hợp với nhóm C trong cộng đồng.

Theophylline không được khuyến cáo trừ khi người bệnh chống chỉ định hoặc không có khả năng chi trả cho các thuốc giãn phế quản do các rủi ro tiềm ẩn của thuốc.

Statin và điều trị thuốc giãn mạch không được chỉ định cho bệnh nhân mắc COPD trong trường hợp không có chỉ định tiêu chuẩn khác.

Thuốc chống ho gà cũng thiếu các bằng chứng cho thấy lợi ích trong điều trị COPD. 

* Liệu pháp phi dược lý:

Lựa chọn phẫu thuật:

Đối với những bệnh nhân bị khí phế thũng tiến triển hoặc nhiễm trùng nặng, nên xem xét việc cắt bỏ khối u, phẫu thuật giảm thể tích phổi hoặc ghép phổi trên cơ sở cân nhắc kĩ lưỡng về những lợi ích và rủi ro tiềm ẩn.

Phục hồi chức năng phổi:

Các biện pháp phục hồi chức năng phổi cùng những ý nghĩa quan trọng của chúng đã luôn được khuyến nghị ở các phiên bản Gold trước đây. Ở tài liệu Gold năm 2018 này, Gold đã chỉ ra những khó khăn khi thực hiện chương trình phục hồi chức năng phổi tại nhà hoặc cộng đồng.

Mặc dù chương trình giáo dục và tự quản lý cho người bệnh COPD là thành phần chính của bất kỳ chương trình phục hồi sức khỏe toàn diện nào, nhưng các phương pháp nghiên cứu trong cộng đồng không đồng nhất nên rất khó để đánh giá hiệu quả và chi phí của các chương trình này.

2.5. COPD và bệnh đi kèm

Gold nhấn mạnh ảnh hưởng của các bệnh lý đi kèm đối với bệnh nhân mắc COPD.

• Trên thực tế, hầu hết bệnh nhân mắc COPD đều chết vì bệnh đi kèm liên quan đến hút thuốc. Ung thư phổi và tử vong do tim mạch chiếm phần lớn tử vong của bệnh nhân mắc COPD.
• Các triệu chứng của COPD, chẳng hạn như khó thở, có thể là biểu hiện của bệnh kèm theo như suy tim sung huyết, ung thư phổi, tắc mạch phổi và thậm chí trầm cảm.

Ngoài ra, Gold còn nêu bật 2 nguyên tắc trong việc tiếp cận bệnh nhân mắc COPD và bệnh đi kèm.

• Đầu tiên, sự hiện diện của bệnh đi kèm không làm thay đổi điều trị COPD được khuyến nghị.
• Thứ hai, bệnh đi kèm nên được điều trị theo tiêu chuẩn điều trị bệnh đó mặc dù sự chung sống của COPD. Ví dụ, không nên giữ lại thuốc giãn phế quản trong đợt trầm trọng cấp tính của COPD vì suy tim. Bệnh nhân bị suy tim hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ không nên bị từ chối điều trị bằng thuốc chẹn beta chọn lọc vì COPD cùng tồn tại. 

Trên đây là những điểm nổi bật của Gold COPD 2018. Hy vọng rằng với các cách tiếp cận mới tiến bộ hơn về điều trị COPD theo Gold 2018 này sẽ giúp cho những người bệnh phổi tắc nghẽn có thể kiểm soát tốt và sống khỏe mạnh hơn với căn bệnh mạn tính nguy hiểm này.

Ds. Thu Hương